病例分析2-1

病历摘要

女，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热5小时。

患者2天前进食油腻食物后出现上腹痛持续疼痛，疼痛剧烈不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄片”无效。近5小感发热，尿色发*。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。

查体：T38.5℃，P次/分，R26次/分BP85/60mmHg。神志恍惚。肢端皮温低。浅表淋巴结未触及。巩膜*染。双肺听诊无异常，心率次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，Murphy征阳性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

实验室检查：血常规：Hbg/L,RBC4.0×/L,WBC19.5×/L,N0.90,Plt×/L.CK-MB20U/L,Tn0.01ng/ml（正常值0.05ng/ml）。血淀粉酶U/L.

腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

一、初步诊断3分

1、重症急性胰腺炎2分（答“急性胰腺炎”得1.5分）

2、胆石病伴胆系感染（或胆囊炎）1分（答“胆石病”得0.5分）

二、诊断依据：6分

1、重症急性胰腺炎

（1）老年患者，急性病程。0.5分

（2）进食油腻食物后出现上腹痛持续疼痛，伴发热。1分

（3）体温达38.5℃，心率快，呼吸急促，血压下降。神志恍惚。肢端皮温低。巩膜*染。腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛阳性，腹水征阳性，肠鸣音减弱。1.5分

（4）血淀粉酶升高，血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。1分

（5）腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。1.5分

2、胆石病伴胆系感染（或胆囊炎）：既往胆石病病史；Murphy征阳性；腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。0.5分

三、鉴别诊断3分

1、消化性溃疡穿孔1分

2、急性肠梗阻1分

3、急性心肌梗死或冠心病1分

四、进一步检查4分

1、监测血淀粉酶或血脂肪酶，腹水淀粉酶测定。1分

2、肝、肾功能，血电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。1分

3、腹部增强CT（或腹部MRI）,MRCP.1分

4、立位腹部X线平片。0.5分

5、心电图或复查心肌损伤标志物。0.5分

五、治疗原则6分

1、重症监护，禁食、胃肠减压。1分

2、扩容、补液，营养支持疗法，维持水、电解质酸碱平衡。1分

3、合理应用抗菌药物。1分

4、抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1分

5、内镜治疗。1分

6、中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分

7、可酌情考虑择期外科治疗（或择其行胆道手术）0.5分